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2011解读欧美心房颤动新指南

2012年03月31日15:26  来源:好医生网站

    五年来,心房颤动(房颤)的临床与基础研究领域积累了大量的循证医学证据,极大地促使了房颤指南的更新。2010年欧洲心脏病学会(ESC)发布了欧洲房颤诊疗指南,随后美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)/心律学会(HRS)联合更新了美国房颤诊疗指南。深层次解读最新欧美房颤指南的建议是规范我国房颤诊疗的迫切需要。

    1 房颤的分类、病史与随访

    1.1 分类

    ESC 2010指南根据房颤发作的时间和特点将房颤分为初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤和长期持续性房颤五类。阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者,一般持续时间<48小时;持续性房颤常指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤常指不再考虑节律控制策略的患者。长期持续性房颤(long-standing persistent atrial fibrillation)是在导管消融时代出现的一个名词,导管消融使房颤治愈成为可能。新指南定义长期持续性房颤为房颤持续时间超过1年,拟采用节律控制策略,即接受导管消融治疗。

    1.2 病史

  ESC 2010指南建议对疑诊或确诊房颤的患者,详细询问病史尤为重要:(1)发作时节律规整性;(2)运动、情绪、饮酒等诱因;(3)根据欧洲心律协会(EHRA)评分评估症状;(4)发作的频率和持续时间;(5)伴随疾病;(6)酗酒史;(7)房颤家族史。ESC 2010指南新引入EHRA评分(表1),可简单、方便地评估患者房颤症状的严重程度,有利于治疗策略的选择和治疗效果的评价。详尽地了解房颤发作的特点及其伴随疾病,避免诱因,治疗伴随疾病,有助于房颤的综合防控。 

    1.3 随访

  ESC 2010新指南强调要有计划地进行临床随访。随访内容包括:

   (1)卒中危险因素是否发生了变化(如新发糖尿病、高血压等),尤其应注意是否已具备抗凝指征。

   (2)目前是否应该抗凝,是否有新出现的卒中危险因素,或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者复律后应给予低分子肝素抗凝。 

   (3)治疗后患者症状是否改善,若无改善,是否需更换治疗方案。 

   (4)是否出现促心律失常的征象或风险,若出现,是否需要调整药物剂量或更换治疗方案。

   (5)在服用AAD的情况下,阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤,是否需要更换治疗方案。

   (6)室率控制的疗效如何,静息状态和体力活动时的目标心率是否实现。

  随访中要关注房颤是否复发,更要关注患者卒中风险的动态变化、患者对治疗方案的反应以及治疗目标是否实现。  

    2 抗栓治疗  

    2.1 卒中危险评估

  ESC 2010指南提出应用新的评分系统——CHA2DS2VASC积分(表2)进行房颤患者卒中风险评估。将房颤的危险因素分为主要危险因素(卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁)和临床相关的非主要危险因素(心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁和血管疾病,即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等)。建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略,存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素,即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物(OAC);存在一个临床相关的非主要危险因素,即CHA2DS2VASC积分为1分者,服OAC或阿司匹林均可,但优先推荐OAC;无危险因素,即CHA2DS2VASC积分0分者,可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗,不抗栓治疗优先(图1)。既往常用的CHADS2积分(表3)相对简单,便于记记,但对卒中低危患者的评估不够细致。Euro Heart Survey for AF研究发现,与CHADS2积分比较CHA2DS2VASC积分具有较好的血栓栓塞预测价值。特别是对卒中低危的患者,CHA2DS2VASC积分优于CHADS2积分。然而,ESC 2010指南提出的抗栓方案明显扩大了房颤患者需要服用华法林的指征。譬如,一位30岁的女性孤立性房颤患者,CHA2DS2VASC积分为1分,华法林属推荐应用。由于这部分患者的年卒中风险实际上并不高,因此长期应用华法林抗凝的效益/风险比是否合理仍还需要前瞻性研究加以评估。 

    CHA2DS2VASC积分是基于欧洲人的资料,而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异,CHA2DS2VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。考虑我国的医疗现状和CHA2DS2VASC积分尚待进一步评估,CHA2DS2VASC积分仅可做为房颤卒中危险评估的参考。

  2.2 抗凝出血危险评估

  在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估是房颤患者评估的一部分。ESC 2010指南引入了 HAS-BLED出血风险评分评价房颤患者抗凝出血风险(表4),积分≥3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗,均应谨慎,并在开始抗栓治疗之后加强复查。

  3 节律控制与心室率控制

  3.1 节律控制的原则

  ESC 2010指南指出采用心律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状,相反,对于无明显症状的患者(或控制心室率治疗后无症状的患者),通常不需要接受抗心律失常药物治疗。指南指出,服用抗心律失常药物维持窦性心律应注意以下原则:(1)治疗的目的在于减轻房颤相关症状;(2)抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限;(3)抗心律失常药物的有效性主要表现为减少房颤发作(而不是消除房颤);(4)一种抗心律失常药物无效可换用其他抗心律失常药物;(5)药物的致心律失常效应和心外不良反应常见;(6)同疗效相比,更应重视抗心律失常药物应用的安全性。抗心律失常药物的定位在于减少房颤发作,选择抗心律失常药物时应首先考虑到药物的安全性。指南对于一线药物和二线药物的推荐主要是依据药物的安全性较有效性更重要这一原则。

  3.2 心室率控制目标

  既往指南建议行严格的心率控制策略,即静息时心率控制在60-80次/分,而中度体力活动时控制在90-115次/分。根据近期公布的RACE II 研究结果,新指南指出,对于无严重的快速心率相关症状者,采用宽松的心率控制策略(静息时心率<110次/分)是合理的;对于采用严格室率控制策略的患者,出于安全性考虑,体力活动时若心率过快需行运动试验及24h动态心电图检查。药物的选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂和地高辛等;上述药物无效时,亦可选用胺碘酮控制房颤的心率;另外,决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率,可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。

  需要指出的是,尽管指南对心室率控制策略的建议反映了最新的进展,但RACE-II研究亦存在局限性,如样本量偏小(614例患者)、随访时间不长(3年)、多数患者为卒中低危(CHADS2≤1)等,该研究结果也有待被其它随机对照研究证实。另外,对于合并心衰的房颤患者,可能仍有必要进行严格的心室率控制。

  4 导管消融治疗

  自2006年房颤指南发表以来,有多项随机对照研究证实房颤导管消融的有效性和安全性优于抗心律失常药物。对6项随机对照试验荟萃分析显示,房颤复发的风险导管消融较抗心律失常药物进一步降低65%。晚近发表的一项研究又提供了有力的证据,根据年龄和性别将4212例进行导管消融的房颤患者与16848例的未经消融房颤患者(1:4)以及16848例非房颤患者(1:4)进行配对,经过至少3年的随访,发现经导管消融的房颤患者与未经消融的房颤患者相比,死亡、卒中及老年痴呆的风险显著降低。前者的长期预后与非房颤患者相似。

  新欧美指南中导管消融的地位均取得突出的提高。ESC指南积极肯定导管消融可作为房颤的一线治疗。做为一线治疗的选择,在实践中需要充分考虑以下方面:(1)心房疾病的程度(房颤类型,左心房大小,症状的严重程度等),(2)伴发心血管疾病的严重程度,(3)患者的意愿,(4)医生的经验。ACCF 2011指南中虽然未强调一线治疗的问题,但是将导管消融的推荐级别从IIa级提高到I级。值得一提的是,欧美指南均指出了进行导管消融的医疗中心和医生的经验对导管消融成功率和并发症会有所影响,所以大范围推广还需谨慎。

 

马长生
姓名:马长生 教授
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